يمكن أن تساعد الإرشادات الطبية التي تتبنى تواضع عدم اليقين الأطباء على اختيار العلاجات بمزيد من الأدلة البحثية التي تدعمها

تؤثر الإرشادات السريرية بشكل كبير على كيفية رعاية الأطباء لمرضاهم. من خلال تقديم توصيات حول كيفية تشخيص حالات معينة وعلاجها ، يمكن أن تساعد الإرشادات في توحيد الرعاية التي يتلقاها المرضى. على سبيل المثال ، عندما يعاني المريض من عدوى ، يمكن للطبيب استشارة الإرشادات ذات الصلة لتأكيد أن المضادات الحيوية هي العلاج المناسب. يمكن للمنظمين ودافعي التأمين والمحامين أيضًا استخدام إرشادات لإدارة أداء الطبيب ، أو كدليل في حالات سوء الممارسة. في كثير من الأحيان ، تجبر الإرشادات الأطباء على تقديم الرعاية بطرق محددة.

نحن أطباء نتشارك في إحباط مشترك من الإرشادات التي تستند إلى دليل ضعيف أو لا يوجد دليل على الإطلاق. أردنا إنشاء نهج جديد للإرشادات الطبية مبني على تواضع عدم اليقين ، حيث يتم تقديم توصيات الرعاية فقط عندما تكون البيانات متاحة لدعم الرعاية. في حالة عدم وجود مثل هذه البيانات ، يمكن أن تقدم الإرشادات بدلاً من ذلك إيجابيات وسلبيات خيارات الرعاية المختلفة.

لقد جمعنا فريقًا دوليًا من الأطباء والصيادلة لوضع دليل إرشادي حول وضع الإرشادات. نحن نطلق على هذا النوع الجديد من الإرشادات اسم WikiGuideline ، وليس تابعًا لـ Wikipedia ولكن بالمثل نفتح التعاون لجميع الأشخاص. كانت الفكرة هي تمكين أي ممارس مؤهل من أن يكون له رأي في بناء المبادئ التوجيهية ، بدلاً من قصر التأليف على الأكاديميين الناشطين سياسياً في المجتمعات المتخصصة في البلدان الغنية.

لماذا دليل جديد للإرشادات الطبية؟

بدأت حركة الإرشادات السريرية تكتسب قوة لأول مرة في الستينيات. تقوم اللجان التوجيهية ، التي تتكون عادةً من خبراء في التخصصات الفرعية من المراكز الطبية الأكاديمية ، بوضع معايير الرعاية على التجارب السريرية العشوائية ، التي تعتبر المعيار الذهبي للأدلة التجريبية.

لسوء الحظ ، بدأت العديد من اللجان منذ ذلك الحين في تقديم إجابات للأسئلة السريرية حتى بدون بيانات من التجارب السريرية عالية الجودة. وبدلاً من ذلك ، فقد استندوا في توصياتهم في المقام الأول إلى التجارب القصصية أو البيانات منخفضة الجودة.

يمكن أن تؤدي الإرشادات الطبية الموضوعة مع بيانات غير كافية إلى إلحاق الضرر بالمريض.

على سبيل المثال ، طلبت الإرشادات ذات مرة من الأطباء وصف العلاج بالهرمونات البديلة لجميع النساء بعد انقطاع الطمث للوقاية من سرطان الثدي. ومع ذلك ، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد كبيرة لاحقة أن إعطاء العلاج بالهرمونات البديلة يزيد في الواقع من خطر الإصابة بسرطان الثدي. بينما تم تحديث الإرشادات منذ ذلك الحين لتضييق نطاق من سيستفيد من العلاج بالهرمونات البديلة ، فمن المحتمل أن تؤدي الممارسات السابقة إلى الإصابة بسرطان الثدي للعديد من المرضى.

كما شهدت إرشادات أخرى سيئة الإعداد نتائج مماثلة.

الدليل الإرشادي الذي وجه الأطباء لاستخدام جرعات أعلى من مضاد حيوي يسمى فانكومايسين للعدوى البكتيرية تبين لاحقًا أنه ليس أقل فعالية فحسب ، بل يزيد أيضًا من خطر الإصابة بالفشل الكلوي. وبالمثل ، وُجد أن الدليل الإرشادي الذي عزز إعطاء المضادات الحيوية بسرعة وسرعة للمرضى الذين قد يكون لديهم التهاب رئوي لا يحسن النتائج ويسبب آثارًا جانبية للمرضى الذين لم يتم تشخيص إصابتهم بالالتهاب الرئوي.

شجع مبدأ توجيهي آخر على استخدام الأدوية المسماة حاصرات بيتا لأنواع معينة من العمليات الجراحية قبل أن يعلم الباحثون أنها تزيد من خطر الإصابة بالنوبات القلبية أثناء وبعد الإجراءات. وبالمثل ، تبين لاحقًا أن أحد المبادئ التوجيهية التي تشجع استخدام العلاج المكثف بالأنسولين في وحدة العناية المركزة يتسبب في انخفاض مستويات السكر في الدم إلى مستويات منخفضة بشكل خطير.

A WikiGuideline لعدوى العظام

لإنشاء شكل جديد من المبادئ التوجيهية الطبية يأخذ قوة الأدلة المتاحة لممارسة معينة في الاعتبار ، جمعنا 60 طبيبًا وصيدليًا آخرين من ثماني دول على Twitter لصياغة أول WikiGuideline. تم التصويت على التهابات العظام باعتبارها أكثر الحالات احتياجًا إلى إرشادات جديدة.

صوتنا جميعًا على سبعة أسئلة حول تشخيص عدوى العظام وإدارتها لتضمينها في الدليل الإرشادي ، ثم اقتحمنا الفرق لتوليد الإجابات. قام كل متطوع بالبحث في الأدبيات الطبية وصياغة إجابات لسؤال إكلينيكي بناءً على البيانات. تمت مراجعة هذه الإجابات مرارًا وتكرارًا في حوار مفتوح مع المجموعة.

أدت هذه الجهود في النهاية إلى إنشاء وثيقة تضم أكثر من 500 مرجع وقدمت توضيحًا لكيفية إدارة مقدمي الخدمة حاليًا لالتهابات العظام. من بين الأسئلة السبعة التي طرحناها ، كان لدى اثنين فقط بيانات عالية الجودة كافية لتقديم “توصية واضحة” حول كيفية معالجة مقدمي الرعاية لعدوى العظام. تمت الإجابة على الأسئلة الخمسة المتبقية من خلال المراجعات التي قدمت مزايا وعيوب خيارات الرعاية المختلفة.

تختلف التوصيات التي تم التوصل إليها في WikiGuidelines عن إرشادات عدوى العظام الحالية من قبل مجموعة مهنية من المتخصصين الطبيين. على سبيل المثال ، تقدم WikiGuidelines توصية واضحة لاستخدام المضادات الحيوية عن طريق الفم لعلاج التهابات العظام بناءً على العديد من التجارب العشوائية ذات الشواهد. ومع ذلك ، توصي الدلائل الإرشادية القياسية الحالية بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد ، على الرغم من الأدلة على أن إعطاء العلاج عن طريق الفم ليس فقط بنفس فعالية إعطائه عن طريق الوريد ، ولكنه أيضًا أكثر أمانًا ويؤدي إلى آثار جانبية أقل.

الخطوات التالية

يستفيد مقدمو الخدمة من المراجعة الدقيقة للحالة السريرية. عندما لا تكون هناك بيانات كافية لتقديم توصية واضحة ، فإن تحديد البيانات المتاحة يمكن أن يساعد في توجيه حكمهم السريري.

نعتقد أن لجان المبادئ التوجيهية الأكثر شمولاً التي تفتح المشاركة للممارسين المؤهلين بدلاً من تلك الموجودة في المجتمعات المتخصصة يمكن أن تساعد في وضع إرشادات طبية أفضل. تضم مجموعة WikiGuidelines الآن أكثر من 110 أعضاء من أكثر من 14 دولة ، العديد منها من البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط ​​الأدنى. نحن نعمل حاليًا على دليل إرشادي للتعامل مع التهابات صمامات القلب.

نأمل أن تتجنب الإرشادات المستقبلية أخطاء الماضي من خلال دمج تواضع عدم اليقين في العملية ، والإقرار عندما يكون الدليل غير واضح وإصدار توصيات واضحة فقط عندما تكون البيانات عالية الجودة قادرة على دعمها.